PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CILOGRANG
DESA CIKATOMAS
Alamat : Jl.
Raya Bayah-Cibareno Km. 20 Kp.Cikondang-Cikatomas-Lebak-Banten. 42398
SURAT KETERANGAN TIDAK
MAMPU
Nomor : 460/ / I / Ds.002 / 2016
Yang bertanda
tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikatomas Kecamatan Cilograng Kabupaten
Lebak menerangkan bahwa sebagai berikut :
Nama : RITA ROSANTI
Jenis
Kelamin :
Perempuan
Tempat
dan Tanggal Lahir : Lebak, 06 Oktober
1999
Alamat :
Kp. Cikondang Rt/Rw 001/001 Desa Cikatomas
Kecamatan
Cilograng Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Nama Ayah :
Nama : SUANDA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan
Tanggal Lahir : LEBAK, 10
Desember 1961
No. KTP : 3602201012610001
No. KK : 3602203008091216
Pekerjaan : PETANI
Agama : Islam
Alamat :
Kp. Cikondang Rt/Rw 001/001 Desa Cikatomas
Kecamatan Cilograng Kabupaten
Lebak Propinsi Banten
Nama Ibu :
Nama : MURTIAMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal
Lahir : Lebak, 01 November 1974
No.KTP : 3602204311740002
No.
KK : 3602203008091216
Alamat :
Kp.
Cikondang Rt/Rw 001/001 Desa Cikatomas
Kecamatan Cilograng Kabupaten Lebak Propinsi
Banten
Bahwa nama tersebut
betul-betul penduduk Desa Cikatomas Kecamatan Cilograng Kabupaten Lebak
Propinsi Banten yang berasal keluarga TIDAK
MAMPU.
Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dijadikan pertimbangan
bagi pihak yang berkepentingan.
|
|
Cikatomas, 13 Januari 2016
A.n/ Kepala Desa Cikatomas
SEKDES
MUHAMAD
JAJULI
|
0 Comments