PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CILOGRANG
DESA CIKATOMAS
Alamat : Jl.
Raya Bayah-Cibareno Km. 20 Kp.Cikondang-Cikatomas-Lebak-Banten. 42398
SURAT KETERANGAN TIDAK
MAMPU
Nomor : 460/ 7 / I / Ds.002 / 2016
Yang bertanda
tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikatomas Kecamatan Cilograng Kabupaten
Lebak menerangkan bahwa sebagai berikut :
Nama : RITA LESTIANA
Jenis
Kelamin :
Perempuan
Tempat
dan Tanggal Lahir : Lebak, 28 Juli
1998
Alamat :
Kp. Neglasari Rt/Rw 001/008 Desa
Cikatomas
Kecamatan
Cilograng Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Nama Ayah :
Nama : EMING
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan
Tanggal Lahir : Pandeglang, 10
November 1968
No. KTP : -
No.
KK : -
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat :
Kp. Neglasari Rt/Rw 001/008 Desa Cikatomas
Kecamatan Cilograng Kabupaten
Lebak Propinsi Banten
Nama Ibu :
Nama : TATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan
Tanggal Lahir : Pandeglang, 12 Agustus 1980
No.KTP : -
No.
KK : -
Alamat :
Kp.
Neglasari Rt/Rw 001/008 Desa Cikatomas
Kecamatan Cilograng Kabupaten Lebak Propinsi
Banten
Bahwa nama tersebut
betul-betul penduduk Desa Cikatomas Kecamatan Cilograng Kabupaten Lebak
Propinsi Banten yang berasal keluarga TIDAK
MAMPU.
Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dijadikan pertimbangan
bagi pihak yang berkepentingan.
|
|
Cikatomas, 05 Januari 2016
Kepala Desa Cikatomas
ENTIK SETIAWAN S.IP
|
