PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CILOGRANG
DESA CIKATOMAS
Alamat : Jl.
Raya Bayah-Cibareno Km. 20 Kp.Cikondang-Cikatomas-Lebak-Banten. 42398
SURAT KETERANGAN TIDAK
MAMPU
Nomor : 460/ / I I/ Ds.002 / 2016
Yang bertanda
tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikatomas Kecamatan Cilograng Kabupaten
Lebak menerangkan bahwa sebagai berikut :
Nama : SUKANDA
Jenis
Kelamin :
Laki-Laki
Tempat
dan Tanggal Lahir : Lebak, 22 April
1997
Alamat :
Kp. Neglasari Rt/Rw 001/008 Desa Cikatomas
Kecamatan
Cilograng Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Nama Ayah :
Nama : U. SASMA WIJAYA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan
Tanggal Lahir : LEBAK, 05 Agustus
1958
No. KTP : 3602200508580001
No.
KK : 3602203008090588
Pekerjaan : PETANI
Agama : Islam
Alamat :
Kp. Neglasari Rt/Rw
001/008 Desa
Cikatomas
Kecamatan Cilograng Kabupaten
Lebak Propinsi Banten
Nama Ibu :
Nama : ROMNAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan
Tanggal Lahir : Lebak, 07 Juli 1964
No.KTP : 3602204709640001
No.
KK : 3602203008090588
Alamat :
Kp.
Neglasari Rt/Rw 001/008 Desa Cikatomas
Kecamatan Cilograng Kabupaten Lebak Propinsi
Banten
Bahwa nama tersebut
betul-betul penduduk Desa Cikatomas Kecamatan Cilograng Kabupaten Lebak
Propinsi Banten yang berasal keluarga TIDAK
MAMPU.
Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dijadikan pertimbangan
bagi pihak yang berkepentingan.
|
|
Cikatomas, 29 Februari 2016
A.n/ Kepala Desa Cikatomas
KASI PEM DAN TRANTIB
JALALUDIN,
S.Pd.I
NRPDes
: 19781023202004.2038
|
0 Comments